A cura di Nicola Balato
Dermatologia allergologica e professionale
Sezione di Dermatologia clinica, allergologica e venereologica
Dipartimento di Patologia sistematica medico-chirurgica
Università Federico II di Napoli
Orticarie da
agenti fisici
Il 15-25% della popolazione ha
durante la vita almeno un episodio di orticaria. Essa
colpisce sia l’età infantile che quella
adulta e la durata delle manifestazioni cliniche,
nella maggior parte dei casi, varia da pochi giorni
a qualche settimana: si parla in questo caso di orticaria
acuta. Quando è presente da più di 6
settimane, essa viene convenzionalmente definita cronica
e può persistere anche per molti anni. Esistono
forme ad etiologia nota e forme delle quali non si
riesce ad identificare la causa.
Tra le numerose forme di orticaria un ruolo importante
è rappresentato dalle orticarie fisiche: esse
rappresentano mediamente il 13-18% di tutte le forme
di orticaria. Circa la metà dei pazienti con
orticaria che afferiscono al medico di base soffrono
di orticaria di natura fisica, incluse anche le varianti
minori, che non richiedono necessariamente cure mediche.
Dalla pratica clinica specialistica, però,
emerge che solo un quarto di tutti i pazienti con
orticaria soffre di forme fisiche.
Esistono numerose forme di orticaria fisica:
1. Orticaria dermografica
E’ la forma più comune
di orticaria fisica, con una prevalenza nella popolazione
generale tra il 2 ed il 5%. E’ caratterizzata
da pomfi che compaiono nelle aree sottoposte a confricazione,
frizione o grattamento e, quindi, è possibile
scrivere sulla pelle anche semplicemente con la pressione
di un dito (il termine dermografismo significa infatti
«scrivere sulla cute»). Esso può
essere secondario a tutte le forme di orticaria (fenomeno
di Koebner), oppure primitivo. Quest'ultimo può
essere immediato (insorgenza entro 2-3 min e scomparsa
in qualche ora). Il dermografismo primitivo può
essere anche tardivo (insorgenza 3-8 h; durata 1-2
gg), che a differenza del precedente causa bruciore
più che prurito. Il dermografismo tardivo può
essere preceduto o meno dal dermografismo immediato,
associarsi a un'orticaria tardiva alla pressione.
La diagnosi di orticaria dermografica richiede un’accurata
anamnesi personale ed è confermata da un semplice
test diagnostico che si esegue strisciando la cute
del dorso con un dermografometro, un oggetto smusso,
simile come dimensioni ad una penna, la cui punta
esprime intensità di pressione crescenti. Chiaramente
tanto più è bassa l’intensità
di pressione capace di indurre dermografismo, tanto
più grave è l’orticaria. Si considera
positiva una risposta pomfoide di circa 2 mm di diametro
che compare dopo pochi minuti dall’applicazione
dello stimolo stesso. La terapia si avvale di antistaminici
che possono controllare brillantemente la sintomatologia
pruriginosa e devono essere assunti fino alla autorisoluzione
della patologia.
2. Orticaria da pressione
E’ un’affezione indotta
da stimoli pressori che risulta poco frequente nella
popolazione generale. La varietà più
frequentemente osservata è la forma ritardata
che si palesa entro 3-12 ore dall’applicazione
dello stimolo, e può persistere fino a 48 ore.
Lo spettro di manifestazioni cliniche relative comprende
una reazione locale di tipo edematoso o francamente
eritematoso cui si può talora associare una
sintomatologia sistemica similinfluenzale caratterizzata
da brividi, febbre, astenia, cefalea, artralgie. Per
la definizione diagnostica di tale orticaria fisica
ci si avvale dell'indagine anamnestica e di uno specifico
test che consiste nell'applicazione di un peso di
8 kg sulla superficie estensoria di una coscia per
10-20 minuti. La comparsa entro 24 ore di una lesione
dura tipo “castagna incastonata nella pelle”
in corrispondenza dell’applicazione del peso
è considerata reazione positiva. E’ condizione
difficile da trattare: è l’unica forma
di orticaria che prevede la terapia con i cortisonici
sistemici.
3. Orticaria colinergica
Questa forma di orticaria costituisce
il 5-10% di tutte le orticarie fisiche ed è
caratterizzata da papulo-pomfi lenticolari che insorgono
pochi minuti dopo un innalzamento della temperatura
corporea dovuto allo sforzo fisico, ma anche per altre
cause (bagno caldo, emozione, febbre), specie se associate
a sudorazione. I pomfi sono pruriginosi, colpiscono
volto, tronco, arti superiori, ma rispettano pieghe
e acrosedi. Sono lesioni più effimere rispetto
a quelle delle classiche forme di orticaria. Le lesioni
durano, di solito, pochi minuti fino a meno di un’ora.
La terapia si avvale di antistaminici che possono
controllare brillantemente la sintomatologia pruriginosa,
così da consentire il regolare svolgimento
dell’attività fisica
4. Orticaria solare
Si tratta di una rara forma di
orticaria fisica, comprendente l’1-4% di tutte
le orticarie. Può comparire già dopo
30 secondi di esposizione solare sulle sedi fotoesposte
ma anche paradossalmente su quelle coperte; risolve
solo dopo essersi posti al riparo dal sole, entro
15-30 minuti; rara è la forma tardiva (18-72
h). Le orticarie solari gravi divengono angioedematose,
ed è allora possibile una sindrome anafilattoide
generale di varia gravità.
Per un inquadramento diagnostico sono praticati i
test per orticaria solare (fototest): tali test si
eseguono per identificare la/le lunghezza/e d’onda
della radiazione solare responsabile/i dell’eruzione,
ed iniziare una terapia mirata.
5. Orticaria da contatto
freddo
Si tratta di una forma di orticaria
fisica rara, ma potenzialmente molto pericolosa. Insorge
principalmente negli adulti, ma anche nei bambini;
talora può essere correlata con una pregressa
infezione, una perfrigerazione, o una forte emozione.
Ogni stimolo freddo (acqua, aria, bevande) può
scatenare in 2-5 minuti un'orticaria pruriginosa della
durata di circa 1 ora. La risposta di solito è
localizzata, ma nei casi gravi può essere generalizzata
con shock anafilattico mortale. Si riscontrano forme
familiari e acquisite (queste ultime possono essere
idiopatiche o secondarie).
6. Orticaria da contatto
caldo
Si tratta anche questa di una forma
di orticaria fisica rara. Ogni stimolo caldo (acqua,
aria calda, contatto con un oggetto caldo) può
scatenare in pochi minuti una forma molto pruriginosa.
Essa può essere riprodotta mediante l’applicazione
sull’avambraccio (superficie volare) di una
provetta contente acqua calda a 50°C per circa
5-10 minuti. Si riscontrano rare forme familiari.
Infine esistono forme molto rare
come le orticarie vibratoria e acquagenica. In quest’ultima
forma il semplice contatto con l’acqua, indipendentemente
dalla sua temperatura, è in grado di scatenare
una reazione pomfoide.
Possono essere importanti alcuni
criteri anamnestici da seguire per la diagnosi di
probabile orticaria fisica:
1) orticaria dermografica: comparsa
di pomfi lineari dopo grattamento;
2) orticaria da pressione: comparsa di pomfi nell’area
di applicazione di pesi, cinture o elastici o dopo
star seduti a lungo (glutei);
3) orticaria colinergica: comparsa di piccoli pomfi
dopo attività fisica, sudorazione o stress;
4) orticaria solare: comparsa di manifestazioni pomfoidi
dopo pochi minuti di esposizione solare;
5) orticaria da contatto caldo o da contatto freddo:
comparsa di pomfi al contatto rispettivamente con
acqua calda o fredda.
Infine va ricordato che non c’è
ancora accordo unanime tra i vari autori sull’opportunità
di praticare tutti i test per orticaria fisica indipendentemente
dalla storia clinica. Alcuni, ad esempio, effettuano
il test per dermografismo e quello da pressione a
tutti, e procedono con gli altri test solo se la storia
clinica è suggestiva di altre forme.
Noi crediamo che sia opportuno testare tutti i pazienti
con i diversi test, anche se un solo fattore eziologico
di natura fisica emerge dall’anamnesi. Da sottolineare,
ovviamente, l’importanza di eseguire test standardizzati
in strutture con esperienza in questo settore della
Dermatologia allergologica.
